Сравнительный анализ методов деструкции поражённых тканей, применяемых в гинекологии

Сравнительный анализ методов деструкции поражённых тканей, применяемых в гинекологии.

Главный врач медицинского центра «Синерго Мед», кандидат медицинских наук Читкайло Н. Е.

Лечение поражённых тканей в гинекологии включает в себя несколько основных методов:

  1. Электрическая эксцизия (диатермокоагуляция, процедура петлевой электрической эксцизии, электрическая конизация).
  2. Радиочастотная электрохирургия с аргоноплазменной аблацией (иссечение, конизация + коагуляция).
  3. Лазерная деструкция (лазерная вапоризация, лазерная конизация).
  4. Холодовая деструкция (криодеструкция, криоконизация).

Диатермоэлектрокоагуляция — «прижигание» зрозии постоянным электрическим током, при этом образуется ожог, а после и рубец на шейке матки. Её разновидность — диатермоконизация, при которой патологическая ткань полностью удаляется из зоны эрозии в виде конуса.

Диатермокоагуляция имеет множество недостатков:

  • В первую очередь, она чревата повреждением не только патологического очага, но и здоровых тканей. Проведение процедуры возможно в том случае, если патологический процесс затронул только поверхностный слой эпителия шейки матки.
  • Дискомфорт для пациентки. В зависимости от порога болевой чувствительности женщины, он может выражаться от незначительного субъективного неудобства до реальной боли. Кроме того, на каждый разряд тока матка, как мышечный орган, отвечает мощным сокращением, таким же, как во время схваток при родах.
  • После процедуры около месяца идут очень обильные прозрачные, иногда кровянистые, выделения с неприятным запахом, часто ноет поясница, мучает слабость.
  • После этой процедуры развиваются осложнения, сопровождающиеся сужением канала шейки матки, образованием рубцов, которые нарушают процесс раскрытия шейки матки в родах. Именно поэтому, применять данный метод у нерожавших женщин запрещено. Кроме того, возможны нарушения менструального цикла, появление пред- и постменструальных сукровичных выделений, кровотечения, гематом, обострение хронических воспалительных процессов, невынашивание беременности, бесплодие. Проведение диатермокоагуляции может спровоцировать развитие эндометриоза – серьезного заболевания, когда эпителий слизистой оболочки матки заносится в мускулатуру матки, яичники, а также другие ткани и органы.
    Высокая частота рецидивов и возникновение гиперпластических процессов. Продолжительность процедуры до 40 минут; сопровождается резким запахом, и пациентке бывает тяжело перенести её до конца. Заживление после процедуры происходит медленно: процесс восстановления структуры шейки матки завершается только к 9-12 месяцам.

Радиоволновая хирургия или (более правильно) — радиочастотная электрохирургия — это разрез или коагуляция тканей с помощью высокочастотного переменного тока. Разрез выполняется за счет теплоты, которая вырабатывается в клетках при сопротивлении прохождению высокочастотного тока. От воздействия теплоты внутриклеточная жидкость закипает и увеличивает внутреннее давление клетки до точки разрыва ее изнутри наружу.
Название “Радиоволновая хирургия” появилось в начале 80-х годов, как коммерческий ход для более успешного продвижения на рынке новых электрохирургических аппаратов, работающих в диапазоне коротких радиоволн. Во многих современных электрохирургических аппаратах есть режимы резания (высокие частоты), коагуляции (низкие частоты) и смешанный (модулированный высокочастотный). Для лечения применяются высокочастотные аппараты — Сургитрон (США), ФОТЕК Е80, ФОТЕК Е80М с аргоноусиленной коагуляцией  (Россия), генерирующие электромагнитные волны различных частот. Аппараты позволяют производить биопсию, конизацию, иссечения опухолевых образований и деструкцию только поверхностных слоев шейки матки.

Радиоволновой метод принципиально не отличается от прижигания током, используются похожие методики лечебных манипуляций. По сути, процедура сводится к банальному ожогу: разрушающий фактор уничтожает ткани на заданной площади шейки, при этом погибают как «неправильные», так и здоровые клетки. Затем на месте ожога формируется струп, покрытый особой фибриновой пленкой, после отторжения которой образуется рубцовая ткань. Эпителизация раны возникает через 28-40 дней после лечения. В зависимости от выбранного режима и времени воздействия на ткань глубина коагуляционного некроза составляет от 0,5 до 3 мм. Однако, при применении контактного радиоволнового метода глубина коагуляции может оказаться больше 6 мм, что приводит к повреждению росткового слоя эпителия с последующим грубым рубцеванием и деформацией цервикального канала и шейки матки.

Недостатки радиоволнового метода:

  • Поверхностное воздействие. В ряде случаев требуется проведение повторной процедуры. При глубоких поражения эпителия проводится радиоволновая конизация в комбинации с аргоноплазменной аблацией, и таким образом увеличивается время манипуляции вдвое. Температура аргоновой плазмы достигает +130°С, нагрев тканей во время процедуры до +60-+70°С. Процедура проводится, как правило, в условиях женской консультации, под местным обезболиванием и кратковременной внутривенной анестезией. Для усиления действия местных анестетиков применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
  • Необходима хорошая иммобилизация женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности. Дискомфортные состояния — умеренные болевые ощущения при проведении процедуры, после процедуры в течение 7-10 дней наблюдаются мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Высокий риск развития кровотечения после отторжения струпа.
  • Продолжительность процедуры — 10-15 минут. Трудно дозировать глубину прижигания, практически невозможно прижечь цервикальный канал, нет возможности восстановить анатомическую целостность при деформациях шейки. Радиоволновое иссечение ткани шейки матки, особенно в области шеечного канала, может при последующей беременности привести к истмико-цервикальной недостаточности, когда мышцы маточного зева не в состоянии адекватно удерживать плодное яйцо, что практически всегда приводит к развитию угрозы прерывания беременности и требует хирургической коррекции. Кроме того, после таких манипуляций нередко возникают проблемы с раскрытием шейки матки в родах.
  • Метод пока мало распространен, для проведения процедуры требуется специально оборудованный кабинет, наличие дымоотсоса. Статистических данных об эффективности радиоволнового метода лечения заболеваний шейки матки не существует.

Лазерная деструкция (лазерная вапоризация) — современный метод лечения эрозии шейки матки. Лазер за счет поглощения клетками энергии лазерного излучения режет, испаряет и коагулирует затронутую патологическим процессом ткань. Основной побочный эффект при таком виде лечения — это перегрев и ожог тканей, резкий запах и интенсивные болевые ощущения.

Метод имеет ряд недостатков:

  • Необходима хорошая иммобилизация женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности. Процедуру рекомендуют проводить под общей кратковременной анестезией.
  • Убирает повреждения в основном на поверхности шейки матки. Более глубокое проникновение в ткани при выпаривании невозможно, поэтому этот метод малоэффективен для лечения глубоких повреждений. Может привести к нарушению менструального цикла и угнетению иммунной системы.
  • Возникают трудности при захвате лазером патологической области нужной и равномерной глубины, эффект терапии зависит от размера патологического очага. Иногда возникает необходимость повторного применения лазерной деструкции при обширном патологическом процессе, что приводит к сужению канала шейки матки и образованию рубцовой ткани. Не применяется у нерожавших женщин.
  • После проведенной процедуры в течение 2-3 дней беспокоят тянущие боли внизу живота, около месяца идут очень обильные прозрачные, а иногда кровянистые, выделения с неприятным запахом. После коагуляции обширных и глубоких поражений наблюдаются длительные кровянистые выделения, требующие дополнительного лечения.
  • Высокая частота рецидивов и возникновение отдаленных последствий (образование кист) при гиперпластических процессах.
  • Достаточно часто развиваетя посткоагуляционный эндометриоз и рубцовые изменения шейки матки, возникает вероятность изъязвления, кровотечений, вторичного инфицирования.
  • При лазерной вапоризации происходит выделение вирусов папилломы человека (ВПЧ) с дымом, что требует соблюдения врачом особых мер предосторожности. Необходимо наличие дымоотсоса и специально оборудованного кабинета. Эффективность данного метода 80-83 %.

Холодовая деструкция (криодеструкция) — метод локального воздействия низких температур на поражённые ткани с лечебной целью, обеспечивает возможность полного разрушения заданного объема ткани. Действие холодом не сопровождается выраженной перифокальной реакцией, окружающие ткани повреждаются минимально, предупреждается развитие кровотечений за счет блокады мелких артериальных и венозных сосудов в зоне крионекроза. Очаги криодеструкции быстро заживают без развития грубых рубцовых процессов, что дает хороший косметический эффект. Важным достоинством криотерапии является простота выполнения, возможность четкого ограничения очага воздействия от окружающих тканей, безболезненность вмешательства, объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием охлаждения, бескровность манипуляции, минимальное количество осложнений, что позволяет применять данный метод в амбулаторных условиях. После криодеструкции раны заживают без образования выраженных рубцов, что исключает необходимость проведения дополнительных пластических операций.

Компьютерная криодеструкция — самый физиологичный и эффективный метод лечения заболеваний шейки матки. Процент эффективности этого метода, примененного для лечения пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки, составляет 98,5 %. Этот метод применяют и в лечении других гинекологических заболеваний, которые раньше приводили к инвалидизации женщины (аденомиозе, раке эндометрия и т.п.). С помощью новейших технологий теперь удается помогать огромному количеству женщин, которым противопоказано хирургическое лечение и гормональная терапия из — за ряда сопутствующих патологий, таких как сахарный диабет, ожирение, варикозная болезнь и т.п. (профессор А. Я. Сенчук).

Процедура выполняется криогенной установкой «Крио-Пульс» с управляемым режимом криовоздействия по заранее разработанной программе, способным обеспечить высокую скорость заморозки и автоматический контроль температуры замерзания и оттаивания. контролировать необходимую зону крионекроза.  Хладагентом выступает жидкий азот. Установка «Крио-Пульс» позволяет обеспечивать температуру рабочей поверхности криоаппликаторов в контакте с замораживаемой тканью на уровне  минус 182°С и ниже (в импортных аналогах – до -170°С). При этом мгновенно наступает деструкция (разрушение) поражённых тканей. Длительность процедуры — от 10 секунд до 2 минут. Возможность выбора формы и размера аппликатора позволяет осуществлять криовоздействие в пределах здоровых тканей, облегчает подход к патологическому очагу, что значительно повышает эффективность лечения и предупреждает рецидивы.

Преимущества метода криодеструкции:

  • Является неинвазивным, атравматичным методом.
  • Процедура не длительна по времени проведения — до 2-х минут.
  • Не требует длительной предоперационной подготовки.
  • Не требует сложного послеоперационного ухода.
  • Безболезненное воздействие на  ткани, которое не требует дополнительного обезболивания, быстрое охлаждение приводит к анальгетическому эффекту, так как происходит нарушение чувствительности нервных окончаний.
  • Данная процедура бескровная, так как при криовоздействии наблюдается спазм сосудов, быстрый тромбоз сосудов микроциркуляторного русла; в дальнейшем область некроза не кровоточит; Во время процедуры здоровые ткани практически не повреждаются.
  • Возможность четкого воздействия на патологический очаг, с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Отторжение очага криовоздействия происходит одновременным замещением его здоровой тканью. После криодеструкции происходит полное восстановление  ткани, специфичной для данного органа.
  • Отсутствие интоксикации на момент отторжения участка крионекроза.
  • При криодеструкции происходит активация естественных защитных механизмов организма (иммунной системы) в очаге криовоздействия. Заболеваниям шейки матки часто сопутствуют иммунодефицитные состояния, под влиянием криовоздействия активируются клеточные факторы, повышается функциональная активность Т-лимфоцитов, отмечается корригирующее влияние на показатели гуморального иммунитета, поэтому, процедура может быть использован для лечения некоторых форм шеечного бесплодия.
  • Не оказывает вредного воздействия на менструальную и детородную функции женщины.

Очень важным преимуществом метода является пластичность заживления тканей, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов цервикального канала, не развивается рубцовая деформация шейки матки, не нарушается эластичность тканей шейки матки,  что не препятствует процессу раскрытия шейки матки в родах и  позволяет применять данный метод у молодых нерожавших женщин. Процедура используется для устранения рубцовых изменений шейки матки.

Криодеструкция  является универсальным методом лечения многих заболеваний шейки матки, отсутствие рецидивов обеспечивает стабильный желаемый эффект.

Анализируя данные наблюдений пациенток с различной патологией шейки матки, которым ранее проводились различные виды деструкции: ДТК, лазерная вапоризация, аргоноплазменная аблация, можно с уверенностью утверждать, что единственным эффективным методом лечения патологических процессов является электронно-управляемая криодеструкция.

Ниже мы приводим результаты кольпоскопического и цитологического наблюдений.

Сравнительные кольпофотограммы

1) Пациентка М., 46 лет. В 1999 году произведена ДТК шейки матки. Наружный маточный зев деформирован грубой рубцовой тканью. Имеет два выходных отверстия. Зондирование цервикального канала провести не удалось. Поля дисплазии эпителия в III зоне на 12 и 17 часах. Цитологический диагноз: III А.

 до  после
 до  после

В 2008 году произведено рассечение рубцовой ткани, зондирование цервикального канала и криодеструкция шейки матки установкой «Крио-Пульс». Представлена кольпофотограмма через 2 месяца после операции. Цитограмма I тип.

2) Пациентка Н., 24 лет, не рожавшая. В августе 2010 года произведена аргоноплазменная аблация шейки матки. Кольпоскопическая картина через 2 месяца: влагалищная часть шейки матки в I-III зонах покрыта цилиндрическим эпителием, над которым выступают участки рубцовой ткани. Цитологически: выраженная пролиферация и гипертрофия цилиндрического эпителия, часть эпителия с признаками гиперплазии.

 АПО 1
 АПО
 до  после

В октябре 2010 года произведена криодеструкции шейки матки установкой «Крио-Пульс». Представлена кольпоскопическая картина через 2,5 месяца: шейка матки покрыта нормальным плоским эпителием, различимы многочисленные световые блики. Из наружного маточного зева сочится стекловидная слизь. Цитограмма — тип I.

3) Пациентка Р., 37 лет. Имеет одного ребенка. В 2002 году произведена электроконизация и лазерная деструкция шейки матки. Вся влагалищная часть шейки матки покрыта очагами лейкоплакии, поля дисплазии плоского эпителия в III зоне, цервикальный канал и наружный маточный зев деформированы грубой рубцовой тканью. Цитологическое и гистологическое исследования подтвердили результаты кольпоскопического осмотра.

 Лазер 1  Лазер 2
 до  после

В 2008 году произведено рассечение рубцов, криодеструкция цервикальног канала и шейки матки установкой «Крио-Пульс». Представлена кольпофотограмма через 2 месяца после операции. Цитограмма — тип I.

4) Пациентка В., 28 лет, не рожавшая. В 2007 году произведена криодеструкция аппаратом «Криотон». Кольпоскопически: незаконченная доброкачественная зона трансформации во II-III зонах на 19-20 часах, 21-23 часах, поля дисплазии в I на 21 и 23 часах, в III зоне на 12 часах, мелкие ретенционные кисты в I зоне на 15 часах, в III зоне на 19 часах. Цитограмма III А подтверждает кольпоскопическую картину.

 

 Кріотон 1  Кріотон 2
 до  после

Криодеструкция шейки матки произведена установкой «Крио-Пульс». Кольпоскопическая картина через 3 месяца после операции соответствует норме, из наружного зева сочится стекловидная слизь, различимы многочисленные световые блики. Цитограмма — I тип — без особенностей.

Единственным недостатком метода компьютерной криодеструкции является высокая стоимость требуемого для его применения оборудования – криогенной установки «Крио-Пульс».